Pada hari ini, [Hari/Tanggal], kami yang bertanda tangan di bawah ini: [Nama Pemilik Aset/Penjual] [Nomor KTP] [Alamat Lengkap] Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemberi Fee) [Nama Mediator] [Nomor KTP] [Alamat Lengkap] Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Mediator)

(Jika ada pihak ketiga atau lawan sengketa, tambahkan klausul "PIHAK KETIGA" di sini).

Jika nilai transaksi sangat besar, sangat disarankan untuk menambahkan kolom "Saksi-Saksi" di bagian bawah.

Dengan ini menyatakan telah sepakat dengan: